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佛山市醫療保障局關于印發佛山市醫療救助實施細則的通知

來源:市醫療保障局 發布時間:2020-05-28 21:35:28 字號: 分享至:

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佛山市醫療保障局關于印發佛山市醫療救助

實施細則的通知

  

各區人民政府,市有關部門:

  《佛山市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意,現印發你們,請認真貫徹執行。

  



佛山市醫療保障局

  2020年5月28日

佛山市醫療救助實施細則

第一章  總  則

  第一條為進一步規范醫療救助工作,根據《佛山市醫療救助辦法》(佛府辦〔2020〕7號),制定本實施細則。

  第二條本市行政區域內醫療救助工作適用本實施細則。 

第二章  重點醫療救助對象

  第三條本市戶籍重點醫療救助對象由各區民政部門按現有的救助對象認定辦法予以認定。

 第一節  資助參加本市基本醫療保險

  第四條重點醫療救助對象參加本市基本醫療保險,經各區民政部門核定后,由各區社保(醫保)經辦機構按照以居民身份參加本市基本醫療保險的個人繳費標準予以資助。其中,重點醫療救助對象個人自行繳費參加本市基本醫療保險的,經各區民政和醫保部門核定后,補助資金原則上由各區社保(醫保)經辦機構在次年1月前發放到其本市社會保障卡金融賬戶。

第二節  醫療救助“一站式”結算

  第五條參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象在市內基本醫療保險普通門診待遇享受區的定點醫療機構診治普通門診疾病,憑本市社會保障卡或有效身份佐證材料在定點醫療機構現場即時結算。

  參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象在市內定點醫療機構診治門診慢性病種、門診特定病種疾病和住院(含家庭病床),憑本市社會保障卡或有效身份佐證材料在定點醫療機構現場即時結算。

  參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象在國家和廣東省異地就醫聯網結算平臺上的醫療機構住院,憑本市社會保障卡或有效身份佐證材料在市外醫療機構現場即時結算。

  第六條  參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象,在市內定點醫療機構發生的醫療費用(含診治門診慢性病種、門診特定病種、普通門診及住院治療)及在國家和廣東省異地就醫聯網結算平臺上的醫療機構住院發生的醫療費用實行“一站式”結算。屬于醫療救助金支付部分,由社保(醫保)經辦機構與醫療機構直接結算;屬于個人負擔部分,由重點醫療救助對象直接與醫療機構結算。

第三節  參加本市基本醫療保險零星報銷

  第七條下列情況發生的住院醫療費用,由參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象墊付醫療費用后,自出院之日起90日內(新生兒參保后90日內,意外傷害自審核之日起90日內),向參保所屬社保(醫保)經辦機構申請醫療救助費用零星報銷:

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  第八條下列情況發生的診治門診慢性病種、門診特定病種疾病醫療費用,由參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象墊付醫療費用后,自就診之日起90日內,向參保所屬社保(醫保)經辦機構申請醫療救助費用零星報銷:

 ?。ㄒ唬┪叢謔心詼ǖ鬩攪蘋辜詞苯崴愕拿耪锫圓≈?、門診特定病種醫療費用;

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 ?。ㄋ模┏ぷ。ㄗぃ┮斕鼐鴕餃嗽痹諼純ㄒ斕鼐鴕街苯詠崴?,但在2018年8月1 日前在我市已辦理選定醫療機構備案的醫療機構發生的門診慢性病種、門診特定病種醫療費用;

 ?。ㄎ澹┓煞ü婀娑ǖ鈉淥樾?。

第四節  未參加基本醫療保險零星報銷

  第九條未參加基本醫療保險的重點醫療救助對象在市內定點醫療機構及在國家和廣東省異地就醫聯網結算平臺上的醫療機構住院發生的醫療費用,由其墊付醫療費用后,自出院之日起90日內,向戶籍所在地的社保(醫保)經辦機構申請醫療救助費用零星報銷。

  第十條重點醫療救助對象醫療救助費用零星報銷所需提供的資料,參照本市基本醫療保險零星報銷有關規定執行。 

第三章  其他醫療救助對象

第一節  因病致貧醫療救助對象

  第十一條因病致貧醫療救助對象當年(指每年的1月1日至12月31日)發生的醫療費用應當在次年6月30日(含當日)前提出醫療救助申請。

  本市戶籍人員向戶籍所在地的鎮(街道)人民政府(辦事處)提出書面申請;非本市戶籍人員向居住所在地的鎮(街道)人民政府(辦事處)提出書面申請;上述人員申請有困難的,可以委托村(居)民委員會或他人代為提出申請。

  第十二條因病致貧醫療救助對象申請醫療救助,需進行家庭經濟狀況認定。家庭收入和家庭財產認定范圍按照《廣東省最低生活保障家庭經濟狀況核對和生活狀況評估認定辦法》第十條和第十一條執行。

  第十三條因病致貧醫療救助對象申請醫療救助按照以下程序予以確定。

 ?。ㄒ唬┥昵?。填寫《佛山市醫療救助申請表》,同時如實提供以下申請材料:

  1.《佛山市醫療救助對象家庭經濟狀況核對授權書》。

  2.本市戶籍人員提交本人和共同生活的家庭成員身份證、戶口簿原件及復印件,非本市戶籍人員提交本人和共同生活的家庭成員身份證、戶口簿、本市有效居住證原件及復印件。委托他人申請的,受托人應當提供本人身份證原件及復印件,同時還需提供委托人的授權委托書原件。

  3.醫療機構出具并加蓋醫療機構印章的診斷結果或出院小結、社保(醫保)經辦機構或醫療機構出具的醫療費用結算單、財稅部門監制的加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票、補充醫療保險理賠通知書,市內醫保定點零售藥店購藥發票及市內定點醫療機構醫生開具的處方或醫囑等能夠證明合規醫療費用的有效憑證等。

  鎮(街道)人民政府(辦事處)應當在收到申請人提交的相關憑證后出具《佛山市醫療救助申請材料收取清單》。申請人提交的材料不齊全或不符合要求的,鎮(街道)人民政府(辦事處)應當當場一次性告知申請人應當補交的全部材料。

 ?。ǘ┫低澈碩?。鎮(街道)人民政府(辦事處)應當在申請人提交《佛山市醫療救助對象家庭經濟狀況核對授權書》之日起2個工作日內,根據本市因病致貧醫療救助對象家庭經濟狀況認定標準,開展家庭經濟狀況信息化核對。

  符合家庭經濟狀況核對標準的,鎮(街道)人民政府(辦事處)應當予以受理,在2個工作日內出具受理通知書;不符合標準的,不予受理,并在2個工作日內向申請人出具核對報告。

 ?。ㄈ┤牖Ш瞬?。鎮(街道)人民政府(辦事處)受理救助申請后,自受理申請之日起10個工作日內,在村(居)民委員會協助下,組織工作人員對申請人家庭實際情況入戶進行調查核實,每組調查人員不得少于2人。入戶調查時,調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、共同生活的家庭成員情況、家庭收入和財產狀況以及吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況,核查其真實性和完整性。入戶調查結束后,調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表,并由調查人員和申請人分別簽字。

 ?。ㄋ模┥蠛?。對經濟狀況符合條件的申請人,鎮(街道)人民政府(辦事處)應當自入戶核查結束之日起3個工作日內,對其醫療救助申請提出審核意見,并及時在村(居)民委員會設置的村(居)務公開欄公示審核結果。公示期為5日。

  公示期滿無異議或異議不成立的,鎮(街道)人民政府(辦事處)于公示結束后2個工作日內將申請材料、家庭經濟狀況調查結果等相關材料上報區醫保部門審批。

 ?。ㄎ澹┟裰髕酪?。公示期間出現異議且能出示有關材料的,鎮(街道)人民政府(辦事處)應當組織民主評議,對申請人家庭經濟狀況進行評議和復核,作出結論。鎮(街道)人民政府(辦事處)應當成立民主評議小組,民主評議小組成員由鎮(街道)人民政府(辦事處)工作人員、村(居)民委員會黨組織和村(居)民委員會成員、熟悉村(居)民情況的黨員代表、村(居)民代表等組成。

  經民主評議認為符合條件的,鎮(街道)人民政府(辦事處)將申請材料上報區醫保部門審批;經民主評議認為不符合條件的,鎮(街道)人民政府(辦事處)應當自民主評議結論作出之日起3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

 ?。┥笈?。區醫保部門應當自收到鎮(街道)人民政府(辦事處)上報的相關申請材料后3個工作日內進行審批。符合條件的,核準其享受醫療救助的金額,并將擬批準意見通知鎮(街道)人民政府(辦事處);不符合條件的,作出審核決定并將材料退回鎮(街道)人民政府(辦事處),鎮(街道)人民政府(辦事處)自收到決定后3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

 ?。ㄆ擼┕?。鎮(街道)人民政府(辦事處)對擬批準的申請人通過固定的政務公開欄、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等。公示期為5日。

  公示期出現異議的,區醫保部門應當重新組織調查核實,并于20個工作日內作出審批決定。對擬批準的申請進行重新公示,對不予批準的申請,在作出決定后3個工作日內通過鎮(街道)人民政府(辦事處)書面告知申請人并說明理由。

  第十四條公示期滿無異議或異議不成立的,區醫保部門在2個工作日內作出審批決定,在審批通過后2個工作日內,將審批情況及相關支付報表等材料提供給區社保(醫保)經辦機構。

  區社保(醫保)經辦機構在收到區醫保部門提供的相關材料之日起2個工作日內核對支付金額,金額一致的,在4個工作日內予以支付;金額不一致的,退回各區醫保部門。

  第十五條對獲得醫療救助的對象名單,由鎮(街道)人民政府(辦事處)在鎮(街道)人民政府(辦事處)、村(居)民委員會政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等進行為期半年的公示。對非本市戶籍人員獲得醫療救助的信息,由鎮(街道)人民政府(辦事處)函告救助對象戶籍所在地的鎮(街道)人民政府(辦事處)。

  第十六條因病致貧醫療救助對象已通過家庭經濟狀況核對,并獲得醫療救助,且本人承諾期間其家庭收入及家庭財產無明顯變化,出具核對報告之日起6個月內再申請醫療救助的,區醫保部門應當以核對報告為參考,在收到鎮(街道)人民政府(辦事處)上報的材料后5個工作日內,完成對醫療救助申請的審批。

第二節  罕見病醫療救助對象

  第十七條市醫保部門委托罕見病學專門機構研究論證,根據國家罕見病目錄、罕見病臨床診治和用藥規范、本市罕見病診療現狀等因素,確定《佛山市罕見病醫療救助藥品、治療性食品及醫療機構目錄》,并實行動態調整。

  罕見病醫療救助定點醫療機構包括國家、省衛生健康委員會公布的罕見病診療協作網醫療機構和佛山市結合罕見病診治需要確定的本市醫療機構。

  第十八條罕見病醫療救助對象申請醫療救助的審核審批程序參照因病致貧醫療救助對象執行。申請人提交的申請材料應當符合以下要求:

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 ?。ǘ┥綾#ㄒ獎#┚旎夠蛞攪蘋鉤鼉叩囊攪品延媒崴愕?、醫療機構出具的收費明細清單、財稅部門監制的加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票、補充醫療保險理賠通知書和理賠費用明細清單、市內醫保定點零售藥店購藥發票及罕見病醫療機構醫生開具的處方或醫囑等有效憑證。

第三節  “兩病”兒童醫療救助對象

  第十九條 急性白血病和先天性心臟病的病種經市社保(醫保)經辦機構提出,由市醫保部門組織醫學專家進行界定,對病種診斷目錄實行動態調整?!傲講 倍攪憑戎韻笞≡閡攪憑戎延酶薟≈終鋃現苯詠幸攪憑戎耙徽臼健苯崴?。

  第二十條“兩病”兒童醫療救助零星報銷以入院日期核準醫療救助待遇,“兩病”兒童醫療救助“一站式”結算和零星報銷有關程序參照第七條和第十條辦理。

  0-14周歲(含14周歲)“兩病”兒童是指未滿15周歲的“兩病”兒童。

第四章  待遇重核

  第二十一條醫療救助對象對醫療機構現場結算的費用或零星報銷的費用有異議的,自現場結算之日或獲知零星報銷結果之日起60日內可填寫《佛山市基本醫療保險待遇重核申請書》,向參保所屬社保(醫保)經辦機構提出重核申請,申請重核時提供資料參照本市基本醫療保險待遇重核有關規定執行。

  第二十二條參保所屬社保(醫保)經辦機構發現支付出錯的,醫療救助對象應當配合參保所屬社保(醫保)經辦機構提供有關資料進行待遇重核。

  第二十三條參保所屬社保(醫保)經辦機構受理重核申請后,應當在20個工作日內完成重核,并將重核結果告知醫療救助對象。

  重核結果為醫療救助金多支付或不應當支付的,醫療救助對象應當在自接到參保所屬社保(醫保)經辦機構出具的退款通知書30日內辦理退款手續。逾期不辦理退款手續的,將依照本市基本醫療保險待遇重核有關規定處理。

  重核結果為醫療救助金少支付的,參保所屬社保(醫保)經辦機構應當在自重核業務審核后30日內將少支付的醫療救助金發放至醫療救助對象的社會保障卡金融賬戶。

  第二十四條因銀行開戶名或賬戶等信息錯誤導致待遇發放不成功的,醫療救助對象應當配合參保所屬社保(醫保)經辦機構核實賬戶信息或重新提供有效賬戶進行待遇補支。

第五章  醫療救助服務管理

  第二十五條每月前3個工作日內,市民政部門應當將當月新增的重點醫療救助對象身份信息,通過市社會救助信息系統傳輸到醫療救助“一站式”結算系統。年度參保的,從次年1月1日起享受醫療救助結算待遇;中途參保的,從完成參保登記、做好身份標識之日起享受醫療救助結算待遇。每月月底前,市民政部門應當將下月取消的重點醫療救助對象身份信息,通過市社會救助信息系統傳輸到醫療救助“一站式”結算系統,從次月1日起停止享受醫療救助結算待遇。每月4日前,各區醫保部門應當將加蓋公章的上月醫療救助金收入情況提供給各區社保(醫保)經辦機構;每月月底前,各區社保(醫保)經辦機構應當將加蓋醫療保險業務專用章的上月醫療救助金支出情況報給各區醫保部門。

  第二十六條各區應當綜合考慮轄區內醫療救助服務事項、服務范圍、救助對象數量以及本區經濟社會發展水平等因素配備醫療救助經辦服務人員。具體配備比例:區醫保部門、區社保(醫保)經辦機構應當分別配備不少于2名;鎮(街道)人民政府(辦事處)轄區內救助對象300戶以下的至少配備2名,300戶以上的至少配備4名。

  第二十七條醫保部門、民政部門和社保(醫保)經辦機構應當按職能分工做好相關工作,因工作過失導致醫療救助金誤支、多支的,由過失責任部門負責追回醫療救助金。

  第二十八條超過申請醫療救助零星報銷時限(90日)和重核時限(60日)的,參照《佛山市基本醫療保險待遇申辦規定》中關于零星報銷業務超時申請的方式進行辦理。

  第二十九條救助對象在提出醫療救助申請后死亡的,如其有共同生活的家庭成員,其生前提出的申請仍有效,醫療救助有關職能部門應當予以辦理。救助對象在提出醫療救助申請前死亡的,可由其共同生活的家庭成員代其提出醫療救助申請,醫療救助有關職能部門應當予以辦理。

  救助對象零星報銷的醫療救助費用涉及市內戶籍遷移的,由救助對象申請救助時戶籍所在地的醫保部門予以辦理。

  第三十條醫療救助待遇原則上發放至救助對象的本市社會保障卡金融賬戶,未領取或未激活社會保障卡的,可提供本人有效身份佐證材料、有效的銀行活期存折或借記卡原件及復印件,同時填寫《暫不使用佛山市社會保障卡領取基本醫療保險待遇申請表》,申請將相關款項劃撥至指定的有效金融賬戶。

  第三十一條救助對象如有第三人負擔醫療費用,參照本市基本醫療保險待遇第三方支付的扣除方式處理。

  救助對象零星報銷的醫療費用符合本市基本醫療保險報銷條件的,須先經本市基本醫療保險報銷,剩余的醫療費用按規定給予醫療救助。

第六章  附  則

  第三十二條本實施細則所指定點醫療機構,與佛山市基本醫療保險規定的定點醫療機構相一致。

  第三十三條本實施細則自2020年6月1日起施行,有效期5年。

  

       附件:1.佛山市醫療救助申請表

             2.佛山市醫療救助對象家庭經濟狀況核對授權書

  

附件1

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附件2

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部門解讀:佛山市醫療救助實施細則政策解讀

圖片解讀:一圖讀懂《佛山市醫療救助實施細則》


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